Twin Peaks 2

Dans le cadre du respect de la loi du 30 juillet 2013 et de ses arrêtés royaux, notre structure vous communique les informations suivantes :

 

I. INFORMATIONS SUR NOTRE BUREAU

Hospitalisation.be
est un site géré par Assuro.be
40, boulevard d’Avroy à 4000 Liège
RPM : BE0462045642 – FSMA 62214 A-cB
Téléphone : 0800.900.90
Fax : 04.222.91.90

– Notre structure est inscrit sous le numéro 62214 A-cB dans la catégorie des courtiers d’assurances dans le registre des intermédiaires d’assurances tenu par la FSMA dont le siège est situé Rue du Congrès 12-14 à 1000 Bruxelles et qui consultable sur le site www.fsma.be0
– Les modes de communication à utiliser entre la structure et le client, y compris le cas échéant, pour ce qui concerne la souscription de contrats d’assurance sont : le courrier, le téléphone, le GSM, l’email et le site internet.
– La langue utilisée par notre bureau est le français.
– Notre structure fait de son mieux pour satisfaire ses clients. En cas de problème ou de question, nous nous tenons à votre disposition. Si vous aviez une plainte concernant notre prestation de service que nous n’avons pas pu régler ensemble, vous pouvez contacter le Service Ombudsman Assurances dont le siège est situé Square de Meeûs 35 à 1000 Bruxelles – Tél. 02/547.58.71 – Fax. 02/547.59.75 – info@ombudsman.as – www.ombudsman.as0
– Conformément à la législation, notre structure a développé une politique en matière de conflits d’intérêts. Un complément d’information sur cette politique peut être obtenu sur demande. Il vous sera remis sur support durable.
– Pour les services d’intermédiation en assurances prestés, notre structure est rémunéré sous la forme de commissions. Notre structure peut en outre percevoir une rémunération liée au portefeuille d’assurances auprès d’une entreprise d’assurances déterminée ou aux tâches effectuées pour son compte par notre structure. Pour plus d’information, veuillez nous contacter.
– Notre structure offre des services d’intermédiation en assurances. Ces services consistent à fournir des conseils sur des contrats d’assurance, à présenter ou à proposer des contrats d’assurance ou à réaliser d’autres travaux préparatoires à leur conclusion ou à les conclure, ou à contribuer à leur gestion et à leur exécution. Notre structure exerce ses activités dans les branches suivantes : 1. Accidents – 2. Maladie – 3. Corps de véhicules terrestres, autres que ferroviaires – 4. Corps de véhicules ferroviaires – 5. Corps de véhicules aériens – 6. Corps de véhicules maritimes, lacustres et fluviaux – 7. Marchandises transportées, y compris les marchandises, bagages et tous autres biens – 8. Incendie et éléments naturels – 9. Autres dommages aux biens – 10. R.C. véhicules terrestres automoteurs – 11. R.C. véhicules aériens – 12. R.C. véhicules maritimes, lacustres et fluviaux – 13. R.C. générale – 14. Crédit – 15. Caution – 16. Pertes pécuniaires diverses – 17. Protection juridique – 18. Assistance – 21. Assurances sur la vie non liées à des fonds d’investissement à l’exception des assurances de nuptialité et de natalité – 22. Assurances de nuptialité et de natalité non liées à des fonds d’investissement – 23. Assurances sur la vie, assurances de nuptialité et de natalité liées à des fonds d’investissement – 24. L’assurance pratiquée en Irlande et au Royaume-Uni, dénommée « permanent health insurance » (assurance maladie, à long terme, non résiliable) – 25. Les opérations tontinières – 26. Les opérations de capitalisation – 27. Gestion de fonds collectifs de retraite – 28. Les opérations telles que visées par le Code français des assurances au livre IV, titre 4, chapitre Ier – 29. Les opérations dépendant de la durée de la vie humaine, définies ou prévues par la législation des assurances sociales, lorsqu’elles sont pratiquées ou gérées en conformité avec la législation d’un Etat membre par des entreprises d’assurances et à leur propre risque.
NB : Vous trouverez ci-après les types de contrats d’assurance que notre bureau peut proposer ainsi que les conditions/couvertures y relatives. => lien vers le « sector catalog » – www.sectorcatalog.be/legal?language=1.
– Des informations concernant la description de la nature et des risques liés aux assurances d’épargne et d’investissement sont disponibles sur les fiches info financière assurance-vie et en cliquant sur les liens ci-après : branche 21 (http://www.wikifin.be/fr/thematiques/epargner-et-investir/assurance-vie-branche-21/assurance-epargne) – branche 23 http://www.wikifin.be/fr/thematiques/epargner-et-investir/produit-dassurance-vie-de-la-branche-23/assurer-et-placer).

 

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En souscrivant via notre structure, vous serez amené à prendre connaissance et nous retourner signé une « Fiche d’information » et une « Fiche client » de ce type :

A – FICHE D’INFORMATION

HOSPITALISATION.be | Assuro.be – Boulevard d’Avroy, 40 – 4000 Liège
Tél : 0800.900.90 – Tél : 042233800 – Fax : 042229190 – Email : info@hospitalisation.be
N° d’inscription FSMA 62214 Ac-B en tant que courtier en assurances, numéro d’entreprise BE046204564

Par le biais du présent document, nous agissons conformément à la version consolidée de la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d’assurance terrestre, de la loi 27 mars 1995 relative à l’intermédiation en assurances et en réassurances et à la distribution d’assurances, à la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances qui entre en vigueur le 1 novembre 2014 et à la loi du 2 août 2002 relative à la surveillance du secteur financier et aux services financiers ainsi que des arrêtés d’exécution y afférent.

FICHE POUR UNE ASSURANCE NON-VIE RELATIVE AU CLIENT (PRENEUR D’ASSURANCE) :
Civilité, prénom, nom et date de naissance : XXX XXX XXX (XX/XX/XXXX)
Adresse postale : XXXXXXXXXXXX

√   Vous confirmez votre choix de recevoir les informations légales, précontractuelles et contractuelles, par voie électronique ou de les consulter sur le site Web, sauf si celles-ci ne sont pas encore disponibles électroniquement – Votre adresse e-mail : XXXXXXXXXXXX

PARTIE I – VOS EXIGENCES ET BESOINS POUR UNE ASSURANCE NON-VIE :
Vous demandez d’assurer le risque “XXX XXX XXX” via cette/ces assurance(s) spécifique(s) :
[ à compléter par le(s) produit(s) sélectionné(s) ]

Afin de pouvoir vous recommander un produit d’assurance répondant à votre demande, notre bureau analyse, d’une part, le risque à assurer et, d’autre part, vos exigences et besoins relatifs au contrat d’assurance à souscrire. Dans le cadre de cette analyse, diverses questions vous ont été posées, notamment en ce qui concerne le preneur d’assurance et les assurés, la description du risque, les garanties souhaitées, d’éventuels contrats d’assurance antérieurs, des antécédents et d’autres remarques et précisions d’ordre général. Afin de pouvoir vous proposer une couverture d’assurance optimale, nous attirons votre attention sur le risque de sous-assurance, de sur assurance, de double assurance et de couverture inadéquate. Vos réponses sont reprises dans la proposition d’assurance du produit que vous souhaitez souscrire et/ou se reflètent dans les descriptions de garanties reprises dans les conditions particulières du produit que vous souhaitez souscrire. Vous confirmez avoir déclaré exactement toutes les circonstances connues de vous qui doivent raisonnablement être considérées comme des données susceptibles d’influencer cette analyse.

PARTIE II – CONSEIL
√   Vous souhaitez souscrire le produit d’assurance cité au “POINT I”. Aucun conseil n’a été fourni par notre bureau.
Vous confirmez que notre bureau ne doit pas effectuer d’analyse de marché pour le risque que vous souhaitez assurer par l’intermédiaire de notre bureau. Vous reconnaissez que le contenu du contrat d’assurance que vous avez choisi correspond à l’analyse de vos exigences et besoins et que vous avez été expressément informé de la portée et des limites de ce produit d’assurance.

PARTIE III – INFORMATION
√   Notre bureau vous a fourni la fiche d’information pour autant que disponible et les conditions du contrat d’assurance choisi.
Vous avez aussi reçu l’information complémentaire suivante : Fiche technique du produit.
Fait en deux exemplaires, dont un est remis au client – à Liège, le XX / XX / XX

SIGNATURE – XXX XXX XXX 

Le traitement des données à caractère personnel susmentionnées est, conformément à l’article 5c) de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel, modifiée par la loi du 11 décembre 1998 (dénommée ci-après « la loi sur la protection de la vie privée »), nécessaire afin de satisfaire à l’obligation d’information prévue dans la loi du 27 mars 1995 relative à l’intermédiation en assurances et en réassurances et à la distribution d’assurances abrogée et remplacée à partir du 1er novembre 2014 par la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances et à laquelle notre bureau est soumis en tant que responsable du traitement. Conformément à la loi sur la protection de la vie privée, vous disposez d’un droit d’accès aux données personnelles qui vous concernent et de rectification de ces données. Vous pouvez obtenir des informations complémentaires auprès de la Commission de la protection de la vie privée, à 1000 Bruxelles, Rue de la Presse, 35.

POUR TOUTES VOS QUESTIONS OU PROBLEMES, VOUS POUVEZ VOUS ADRESSER EN PRIORITE A NOTRE BUREAU. Des plaintes peuvent également être déposées auprès du Service Ombudsman Assurances, à 1000 Bruxelles, square de Meeûs 35. Tél. : 02/547 58 71 – Fax : 02/547 59 75 – www.ombudsman.as. Le registre des intermédiaires d’assurances est tenu à jour par la FSMA, à 1000 Bruxelles, rue du Congrès 12-14, et peut être retrouvé sur www.fsma.be.

 

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FICHE CLIENT

HOSPITALISATION.be | Assuro.be – Boulevard d’Avroy, 40 – 4000 Liège
Tél : 0800.900.90 – Tél : 042233800 – Fax : 042229190 – Email : info@hospitalisation.be
N° d’inscription FSMA 62214 Ac-B en tant que courtier en assurances, numéro d’entreprise BE046204564

COORDONNÉES DU CLIENT
Civilité, prénom, nom et date de naissance : XXX XXX XXX (XX/XX/XXXX)
Adresse postale : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Vous connaissez notre bureau via notre site internet http://www.hospitalisation.be

Dans le cadre de nos activités, notre bureau est amené à traiter des données à caractère personnel vous concernant. En signant ce document, vous autorisez notre bureau à traiter et à transmettre ces données dans le cadre de la souscription et de la gestion des contrats que vous souhaitez conclure par l’intermédiaire de notre bureau. Les données peuvent également être traitées par notre bureau à des fins commerciales. Si vous ne souhaitez pas recevoir des informations commerciales de notre bureau, veuillez cocher la case ci-après : o. Il peut également arriver que notre bureau soit amené à traiter des données médicales et/ou sensibles vous concernant. En signant ce document, vous autorisez expressément notre bureau à traiter ces données en vue de la bonne gestion de vos contrats. Ces données ne seront utilisées par notre bureau que dans le cadre de la souscription et la gestion de vos contrats et ne seront pas conservées plus longtemps que nécessaire. Conformément à la loi du 8 décembre 1992, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Des informations supplémentaires peuvent être obtenues auprès de la Commission de la protection de la vie privée – Rue de la Presse 35 à 1000 Bruxelles- – Tel 02/ 274 48 00 – Fax 02/ 274 48 35 – commission@privacycommission.be – www.privacycommission.be. Nous sommes à votre disposition soit à l’occasion d’une visite dans nos bureaux soit par téléphone. Vous pouvez également nous envoyer un email ou un courrier. Notre bureau communique autant que possible avec vous par voie électronique, ce que vous avez déclaré préférer à la fourniture des informations sur papier. Par la signature du présent document, vous marquez votre accord sur cette méthode/support de communication et sur l’exactitude de l’adresse email communiquée. Vous vous engagez également à nous communiquer tout changement de vos coordonnées y compris d’adresse email.

Fait en deux exemplaires, dont un est remis au client – à Liège, le XX / XX / XXXX

SIGNATURE – XXX XXX XXX
La signature de ce document emporte également la prise de connaissance des conditions reprises ci-après.

CONDITIONS GÉNÉRALES DE PRESTATION DE SERVICES D’INTERMÉDIATION EN ASSURANCES :
Nos prestations :
L’activité de notre bureau consiste à fournir des conseils sur des contrats d’assurance, à présenter ou à proposer des contrats d’assurance ou à réaliser d’autres travaux préparatoires à leur conclusion ou à les conclure, ou à contribuer à leur gestion et à leur exécution. Pour ces prestations de services d’intermédiation en assurances, nous percevons une rémunération au sujet de laquelle vous trouverez toutes les informations sur notre site internet. – Règles de conduite : Notre bureau est tenu de respecter les règles de conduite « AssurMiFID » telles que déterminées dans la loi du 30 juillet 2013 visant à renforcer la protection des utilisateurs de produits et services financiers ainsi que les compétences de l’Autorité des services et marchés financiers, et portant dispositions diverses, l’arrêté royal du 21 février 2014 relatif aux modalités d’application au secteur des assurances des articles 27 à 28bis de la loi du 2 août 2002 relative à la surveillance du secteur financier et aux services financiers et l’arrêté royal du 21 février 2014 relatif aux règles de conduite et aux règles relatives à la gestion des conflits d’intérêts, fixées en vertu de la loi, en ce qui concerne le secteur des assurances. Les informations concernant la manière dont notre bureau remplit ces règles de conduite (notamment la politique de notre bureau en matière de conflits d’intérêts) se trouvent sur notre site internet. – Information par le biais du site internet de notre bureau : Conformément aux dispositions légales, notre bureau fait usage de son site internet pour la communication à ses clients de certaines informations. L’utilisation d’un site web pour informer un client est considérée comme adaptée au contexte dans lequel sont conduites les affaires s’il est prouvé que ce client a un accès régulier à l’internet. La fourniture par le client d’une adresse email comme moyen de communication aux fins de la conduite de ses affaires avec notre bureau constitue une preuve de cet accès régulier. Information correcte et complète : La qualité de nos prestations dépend de la qualité de l’information que vous nous communiquez. C’est la raison pour laquelle il est important que vous communiquiez à notre bureau des informations correctes et complètes tant avant la conclusion d’un contrat d’assurances qu’en cours de contrat. Si vous communiquez des informations incorrectes ou incomplètes, notre bureau ne peut être tenu pour responsable des conséquences qui en découleraient. Dans le cadre de nos prestations, vous recevrez de notre bureau différents documents. Il vous appartient de les lire avec attention, notre bureau se tenant à votre disposition pour toute explication ou remarque éventuelle. Dans tous les cas, il vous appartient de vérifier que les documents qui vous sont soumis sont conformes à vos exigences et besoins. Merci de vérifier que les documents transmis sont bien conformes et de nous signaler toute anomalie. – Traitement des plaintes : Notre bureau a comme objectif de satisfaire ses clients. En cas de problème ou de question, notre bureau se tient à votre disposition. Si vous aviez une plainte concernant notre prestation de service que nous n’avons pas pu régler de commun accord, vous pouvez contacter le Service Ombudsman Assurances dont le siège est situé Square de Meeûs 35 à 1000 Bruxelles – Tel 02/547.58.71 – Fax. 02/547.59.75 – info@ombudsman.as – www.ombudsman.as. –Confidentialité des données : Chaque partie, notre bureau et vous en qualité de client, s’engage à ne pas divulguer à des tiers les informations confidentielles concernant l’autre partie dont elle aurait eu connaissance dans le cadre de la présente collaboration à l’exception des informations qui doivent être communiquées à des tiers pour la bonne exécution du contrat (par exemple assureur, réassureur, expert, etc.) et des exceptions légales. – Lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme : Avec la volonté de participer à la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme et en application de la loi du 11 janvier 1993 relative à la prévention de l’utilisation du système financier aux fins du blanchiment de capitaux et du financement du terrorisme, vous vous engagez à répondre aux questions que notre bureau est amené à vous poser dans ce cadre et à fournir les documents requis à la première demande. – Droit applicable : Les présentes conditions sont régies et interprétées conformément au droit belge. – Pour la version la plus récente de ces conditions générales de prestation de services d’intermédiation en assurances, veuillez-vous référer à notre site internet.